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隨著國家醫(yī)療保障局的正式掛牌成立，中國的醫(yī)保改革翻開了新時代的新篇章，在“三醫(yī)聯(lián)動”的改革背景下，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥數(shù)據(jù)深度融合，“大數(shù)據(jù)”將更有用武之地。美創(chuàng)科技通過對海量數(shù)據(jù)的治理、管理和分析挖掘，推進(jìn)醫(yī)保多部門多場景系統(tǒng)集成應(yīng)用，助力醫(yī)保質(zhì)量變革、效率變革、動力變革。

行業(yè)背景

醫(yī)保是一項意義重大的民生事業(yè)，和每個公民的生活息息相關(guān)。經(jīng)過20多年努力，我國已建立起覆蓋全民的多層次醫(yī)療保障體系，醫(yī)?；鹨?guī)模不斷擴(kuò)大，保障水平逐步提高。

我國醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)伴隨著基本醫(yī)保制度改革而興起，因人口基數(shù)龐大，且聯(lián)結(jié)著衛(wèi)計、公安、民政、工商、藥監(jiān)等諸多不同的部門，給醫(yī)保信息系統(tǒng)帶來了不斷增長的海量數(shù)據(jù)，蘊藏著難以估量的民生價值。

然而，由于各省市醫(yī)保政策及落實情況參差不齊，醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃，中央層面無標(biāo)準(zhǔn)化支持等原因，形成了各自為政的醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)格局，各地醫(yī)保信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)不一致、信息碎片化嚴(yán)重、數(shù)據(jù)難共享、醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用不充分，很大程度上制約了醫(yī)保服務(wù)水平和治理能力的提升。

醫(yī)保局肩負(fù)著改革中國醫(yī)療體系，實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動”的重大使命。隨著醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥數(shù)據(jù)的深度融合，“大數(shù)據(jù)”將更有用武之地，通過對不同部門、不同系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行集中治理、高效分析，不僅能確保醫(yī)保資金的合理使用和安全可控，還能挖掘更多更好的應(yīng)用場景，有助于推動各項民生工程，加速推進(jìn) “三醫(yī)聯(lián)動”改革。

美創(chuàng)認(rèn)為，我國醫(yī)保部門具備大數(shù)據(jù)應(yīng)用的優(yōu)勢和基礎(chǔ)，特別是下沉在各個地方的醫(yī)保信息系統(tǒng)中的參保信息、就診結(jié)算信息等，具備了非常大的社會應(yīng)用前景。但原有的醫(yī)保數(shù)據(jù)體系和信息化架構(gòu)不一定能夠適應(yīng)新形勢的發(fā)展，需要做出相應(yīng)的改進(jìn)和完善，根據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對各類醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行集成和治理，形成數(shù)據(jù)資產(chǎn)，為上層應(yīng)用提供高質(zhì)量、多維度數(shù)據(jù)支撐，并根據(jù)不同的業(yè)務(wù)需求開發(fā)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，促進(jìn)業(yè)務(wù)發(fā)展。

醫(yī)保大數(shù)據(jù)解決方案

基于上述背景，美創(chuàng)以實現(xiàn)醫(yī)保基金科學(xué)監(jiān)管、提升醫(yī)保智能服務(wù)、推動醫(yī)保業(yè)務(wù)創(chuàng)新、實現(xiàn)醫(yī)保科學(xué)決策、構(gòu)建醫(yī)保行業(yè)大數(shù)據(jù)應(yīng)用新生態(tài)為目標(biāo)，以“以用促建、按需治理”的敏捷數(shù)據(jù)治理思想，提出全新的“醫(yī)保行業(yè)數(shù)據(jù)治理與數(shù)據(jù)應(yīng)用綜合解決方案”，從需求調(diào)研、藍(lán)圖設(shè)計、平臺開發(fā)、服務(wù)運維等維度為各地醫(yī)保局提供全方位的數(shù)字化改革服務(wù)，解決醫(yī)保信息“散、孤、碎、亂”難題，幫助規(guī)范經(jīng)辦流程，強化監(jiān)管，推進(jìn)醫(yī)保改革。目前，該方案已在浙江麗水、衢州、臺州等地落地，在實際應(yīng)用中取得了良好的效果。

01以用促建，賦能醫(yī)保頂層業(yè)務(wù)

美創(chuàng)“醫(yī)保行業(yè)數(shù)據(jù)治理與數(shù)據(jù)應(yīng)用綜合解決方案”以業(yè)務(wù)場景定義治理的范圍，快速構(gòu)建適用于醫(yī)保行業(yè)、面向頂層業(yè)務(wù)的數(shù)據(jù)應(yīng)用產(chǎn)品，包括精準(zhǔn)防貧減貧智能管控平臺、醫(yī)保可視化平臺、醫(yī)保運營決策平臺，醫(yī)?；鸨O(jiān)管平臺、醫(yī)保信用平臺等，新的解決方案帶來的價值很快就在應(yīng)用中得到了呈現(xiàn)和驗證。

●應(yīng)用一：精準(zhǔn)防貧減貧智能管控平臺

美創(chuàng)精準(zhǔn)防貧減貧智能管控平臺圍繞扶貧防貧目標(biāo)，以居民側(cè)服務(wù)端和政府側(cè)治理端的需求為基礎(chǔ)，構(gòu)建了一套科學(xué)合理的評價指標(biāo)體系，包括12大維度、幾十項指標(biāo)，通過主動感知、區(qū)域熱力圖、GIS熱力圖、預(yù)警閉環(huán)、明細(xì)報表等功能模塊，以可視化圖表的方式動態(tài)實時展示困難人員幫扶綜合概況和困難群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)情況，實現(xiàn)幫扶服務(wù)全貌的“一屏通覽，全域監(jiān)測”，既支持宏觀決策，又能實時預(yù)警，還能追蹤溯源，查看明細(xì)數(shù)據(jù)報表。

`圖精準(zhǔn)防貧減貧智能管控系統(tǒng)-主動感知`

平臺基于醫(yī)保數(shù)據(jù)，以及接入的扶貧辦、民政、殘聯(lián)、公安、人社、衛(wèi)健等其他部門之間的數(shù)據(jù)，構(gòu)建預(yù)警分析模型。針對全部參保人口，基于個人的貧困等級、患病情況、醫(yī)療費用、收入情況、教育水平、固定資產(chǎn)狀況等信息，實現(xiàn)智能篩選，實時預(yù)警，精準(zhǔn)識別。通過對退出困難對象的人員持續(xù)跟蹤6個月，了解高額醫(yī)療費用化解情況等，幫助政府部門及時發(fā)現(xiàn)和框定近貧、返貧高風(fēng)險對象。實現(xiàn)多部門、多層級間信息共享、聯(lián)動管控、協(xié)同作戰(zhàn)，最終建立防范和化解因病致貧返貧長效機制。

`圖精準(zhǔn)防貧減貧智能管控系統(tǒng)-預(yù)警閉環(huán)`

●應(yīng)用二：醫(yī)保可視化平臺

隨著醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)每天產(chǎn)生大量醫(yī)療數(shù)據(jù)，但數(shù)據(jù)無法進(jìn)行合理的存儲，不能進(jìn)行及時有效的分析和解釋，造成數(shù)據(jù)價值的浪費。

美創(chuàng)醫(yī)?？梢暬脚_通過一張地圖連接市統(tǒng)籌區(qū)，以醫(yī)保服務(wù)、基金監(jiān)管、參保信息、醫(yī)保資源四大主題的數(shù)據(jù)可視化全景分析為主體，全方位、立體化的展現(xiàn)各個統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保服務(wù)和醫(yī)保基金運行實時動態(tài)。通過數(shù)字+圖表+3D場景+動態(tài)的設(shè)計元素，精準(zhǔn)傳遞建設(shè)成果，輔助決策。

平臺可根據(jù)醫(yī)保局不同領(lǐng)導(dǎo)對管理需求的差異，提供差異化的分析內(nèi)容和展示方案，分層次進(jìn)行內(nèi)容展示，幫助客戶實現(xiàn)對數(shù)據(jù)治理、業(yè)務(wù)管理的宏觀掌握。

`醫(yī)?？梢暬脚_大屏效果（支持定制）`

●應(yīng)用三：醫(yī)保基金監(jiān)管平臺

自國家醫(yī)保局成立以來，智能監(jiān)管作為對醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督的抓手備受重視。不僅鼓勵引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)等第三方力量，也要求各地全面開展智能監(jiān)管工作，推進(jìn)監(jiān)管制度體系改革，完善保障措施，提升監(jiān)管質(zhì)量和效率。

美創(chuàng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管平臺以國家最新政策指標(biāo)為依據(jù)，結(jié)合醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)管業(yè)務(wù)要求，提供全維度、全方位的數(shù)據(jù)分析能力。平臺內(nèi)置了非正常就診頻次、超長時間住院、超過費用偵察、異地就診流向等幾十個分析模型，從醫(yī)療行為是否合理、數(shù)據(jù)是否真實可信、醫(yī)療是否存在過度治療、醫(yī)療費用是否虛高、藥品耗材是否存在濫用等角度精準(zhǔn)監(jiān)控。

`醫(yī)?；鸨O(jiān)管重點監(jiān)控主題`

同時平臺加強了針對參保人員、定點醫(yī)院等對象的行為數(shù)據(jù)（如歷史就診數(shù)據(jù)）特征分析，為日常稽核提供線索和依據(jù)，輔助醫(yī)保管理機構(gòu)提升醫(yī)?；鸢踩?、優(yōu)化醫(yī)保基金運營。

比如通過醫(yī)保定點醫(yī)院的數(shù)據(jù)分析，對醫(yī)保定點醫(yī)院進(jìn)行診療服務(wù)、基金支出、醫(yī)護(hù)資源、床位資源等方面的監(jiān)管，以及通過患者數(shù)據(jù)進(jìn)行畫像，對患者群體畫像、患者個人畫像、就醫(yī)軌跡、醫(yī)療保障基金等進(jìn)行分析，根據(jù)醫(yī)療患者群體體征及個體情況，發(fā)現(xiàn)異常的費用并進(jìn)行個案的深入分析。

`醫(yī)?；鸨O(jiān)管平臺-基金監(jiān)管分析`

●應(yīng)用四：醫(yī)保運營決策平臺

美創(chuàng)醫(yī)保運營決策平臺是服務(wù)于醫(yī)保管理人員日常工作的醫(yī)保基金運行精細(xì)化管理應(yīng)用，平臺提供包括參保人員情況、醫(yī)?；鹗罩А⑸ｋU、醫(yī)療費用、醫(yī)療救助和醫(yī)保扶貧、藥品分析、異地就醫(yī)、基金監(jiān)管、醫(yī)保資源、畫像分析、定點醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)、藥品目錄等幾十種維度的統(tǒng)計分析，包括趨勢分析、同比環(huán)比分析、排名分析與詳細(xì)情況鉆取分析等。

`醫(yī)保運營決策平臺-醫(yī)?；疬\行主題分析`

醫(yī)保管理人員可以基于平臺進(jìn)行醫(yī)?；鸬念A(yù)算管理和使用管理等的日常工作和匯報、數(shù)據(jù)演示等，也可以實現(xiàn)基金收支、參保率預(yù)警、脫保、漏保預(yù)警等風(fēng)險預(yù)警功能，支撐醫(yī)保基金管理與使用優(yōu)化，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

`醫(yī)保運營決策平臺-四大功能模塊`

●應(yīng)用五：醫(yī)保信用平臺

美創(chuàng)醫(yī)保信用平臺致力于建設(shè)統(tǒng)一的醫(yī)保信用信息平臺，基于完善的數(shù)據(jù)采集網(wǎng)絡(luò)，通過歸集整合醫(yī)保數(shù)據(jù)、醫(yī)院數(shù)據(jù)（含電子病歷、HIS、LIS等院內(nèi)診療系統(tǒng)的全口徑數(shù)據(jù)）、藥店數(shù)據(jù)（進(jìn)銷存數(shù)據(jù)）、醫(yī)保視頻監(jiān)控系統(tǒng)、信用中心數(shù)據(jù)、各委辦局?jǐn)?shù)據(jù)以及其他數(shù)據(jù)，建立信用信息綜合評價模型與標(biāo)準(zhǔn)，對各類服務(wù)對象守信失信行為進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

`醫(yī)保信用平臺-平臺功能`

美創(chuàng)構(gòu)建了完善的“信用監(jiān)管體系”和“信用等級評價指標(biāo)體系”，結(jié)合醫(yī)保行政執(zhí)法、協(xié)議管理、反欺詐騙保、智能監(jiān)控和支付方式改革，針對不同的信用主體制定了對應(yīng)的信用評價指標(biāo)，能夠客觀評價定點醫(yī)藥機構(gòu)、協(xié)議醫(yī)師、參保人等的信用情況，并支持與國家信用體系全面對接，實現(xiàn)信用信息互通、評價規(guī)則互認(rèn)。

02

敏捷驅(qū)動，提高數(shù)據(jù)治理效

數(shù)據(jù)治理是結(jié)合了業(yè)務(wù)、技術(shù)、流程、組織、專業(yè)人員和專業(yè)方法的各項工作的集合，美創(chuàng)經(jīng)過多年實踐與驗證，研發(fā)出一系列靈活、通用、高效的數(shù)據(jù)治理工具產(chǎn)品，包括暗數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)與分類分級、數(shù)據(jù)集成、數(shù)據(jù)開發(fā)、數(shù)據(jù)資產(chǎn)管理、數(shù)據(jù)共享交換、數(shù)據(jù)流動管控、數(shù)據(jù)質(zhì)控等平臺，以支撐上述各項工作的實施和落地。

`方案架構(gòu)`

●數(shù)據(jù)支撐層

數(shù)據(jù)支撐層由美創(chuàng)暗數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)與分類分級平臺和數(shù)據(jù)支撐平臺組成，把不同來源、格式、特點性質(zhì)的數(shù)據(jù)統(tǒng)一接入到數(shù)據(jù)中心進(jìn)行集中存儲。

暗數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)與分類分級平臺按照內(nèi)置醫(yī)保行業(yè)模版自動發(fā)現(xiàn)機構(gòu)內(nèi)不易發(fā)現(xiàn)、不可理解、未被使用的“暗數(shù)據(jù)”、精準(zhǔn)識別數(shù)據(jù)含義，完成數(shù)據(jù)分類分級、自動標(biāo)記個人信息等敏感數(shù)據(jù)。

`暗數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)與分類分級平臺-分類分級發(fā)現(xiàn)結(jié)果總覽

數(shù)據(jù)支撐平臺主要提供數(shù)據(jù)的抽取、清洗、轉(zhuǎn)換、加工、映射、標(biāo)準(zhǔn)化、加載等工作。平臺支持全域?qū)崟r的數(shù)據(jù)采集與處理，可全方位接入各醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)，對系統(tǒng)匯集的醫(yī)保服務(wù)、醫(yī)保基金、醫(yī)保資源和參保信息，提供秒級結(jié)果處理能力，保證數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、各端業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)實時同步，同時大大降低接口成本，且對源庫無影響。

`數(shù)據(jù)支撐平臺-采集監(jiān)控大屏`

●數(shù)據(jù)中心

醫(yī)保數(shù)據(jù)中心存儲了處理后的可用于應(yīng)用系統(tǒng)的歷史數(shù)據(jù)，集成醫(yī)保數(shù)據(jù)倉庫、不同主題的數(shù)據(jù)集市、全域數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)湖，以及模型數(shù)據(jù)庫、醫(yī)保知識庫、業(yè)務(wù)規(guī)則庫等，數(shù)據(jù)中心通過數(shù)據(jù)資產(chǎn)管理平臺進(jìn)行統(tǒng)一管理，規(guī)范數(shù)據(jù)運營，維護(hù)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、持續(xù)提升數(shù)據(jù)質(zhì)量。

美創(chuàng)數(shù)據(jù)資產(chǎn)管理平臺包括元數(shù)據(jù)管理、主數(shù)據(jù)管理、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)管理、數(shù)據(jù)標(biāo)簽管理、數(shù)據(jù)質(zhì)量管理、生命周期管理、數(shù)據(jù)共享管理等七大核心模塊，并提供統(tǒng)一的數(shù)字資產(chǎn)目錄與API服務(wù)，數(shù)據(jù)全景大屏、血緣/影響分析功能等，可滿足不同的數(shù)據(jù)查詢、查看、管理、使用需求，幫助實現(xiàn)數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)資產(chǎn)的安全共享和多渠道應(yīng)用。

`數(shù)據(jù)資產(chǎn)管理平臺-數(shù)據(jù)資產(chǎn)目錄`

`數(shù)據(jù)資產(chǎn)管理平臺-數(shù)據(jù)質(zhì)控`

●數(shù)據(jù)服務(wù)層

數(shù)據(jù)服務(wù)層實現(xiàn)對數(shù)據(jù)的深加工，根據(jù)業(yè)務(wù)需要，建立適用于業(yè)務(wù)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析模型，挖掘數(shù)據(jù)價值，為業(yè)務(wù)系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)和決策支持。

美創(chuàng)擁有一系列面向大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)算法，可面向業(yè)務(wù)應(yīng)用需求，運用數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)挖掘、深度學(xué)習(xí)等構(gòu)造出相應(yīng)的數(shù)據(jù)模型。同時美創(chuàng)擁有上百套可視化模版，支持通過智能報表、BI大屏、3D可視化等多種方式提供數(shù)據(jù)展示和數(shù)據(jù)共享服務(wù)。

醫(yī)保是關(guān)系人民群眾健康福祉的重大民生工程，美創(chuàng)作為國內(nèi)領(lǐng)先的數(shù)字化轉(zhuǎn)型解決方案供應(yīng)商，始終致力于幫助醫(yī)保局以更少的資金投入實現(xiàn)管理更精細(xì)、服務(wù)更便捷、基金使用更高效等目標(biāo)，推進(jìn)醫(yī)保治理體系和治理能力的現(xiàn)代化進(jìn)程。未來，美創(chuàng)將打造更多的醫(yī)保創(chuàng)新數(shù)據(jù)應(yīng)用，幫助實現(xiàn)頂層業(yè)務(wù)改革，挖掘更多的業(yè)務(wù)價值，助力“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè)目標(biāo)。